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Formulaire d’adhésion et de consentement des membres

En devenant membre d’AOH Canada, vous contribuez de façon importante à son succès! Votre adhésion permet à AOH Canada de vous tenir au courant des nouvelles recherches et des options de traitement tout en vous fournissant une aide et un soutien personnels. Néanmoins, il importe que nous connaissions les patients et leurs lieux de résidence pour être en mesure de militer efficacement auprès du gouvernement en vue d’obtenir des soins de santé intégrés. L’adhésion est gratuite et vous aurez accès à des renseignements utiles. Vous pourrez aussi vous joindre à la communauté croissante de patients atteints d’angiœdème héréditaire partout au Canada. L’union fait la force et, ensemble, nous pouvons faire une différence. Veuillez, S.V.P., remplir le formulaire et devenez membre dès aujourd’hui! (* information obligatoire)

  • Consentement pour les membres

    Je consens à devenir membre d’AOH Canada et à ce que mon nom soit ajouté à la liste d’envoi d’AOH Canada. Je consens aussi à recevoir de l’information ou des documents par voie électronique. Je comprends que mon nom sera utilisé conformément aux politiques de confidentialité de l’organisation, en conformité avec la loi. Mes renseignements personnels seront utilisés pour créer une liste de membres qui servira à l’envoi de bulletins de nouvelles, d’information éducative, d’annonces d’événements et des campagnes de collecte de fonds et de bénévolat. Mes renseignements seront également utilisés pour répondre à des demandes de services. Je comprends que les renseignements fournis dans ce formulaire d’adhésion demeureront confidentiels et qu’AOH Canada n’utilisera pas ou ne divulguera pas mes renseignements personnels susceptibles de m’identifier à des fins autres que celles pour lesquelles ces renseignements ont été recueillis, sauf si j’y consens explicitement ou si une personne autorisée à agir en mon nom y consent. Je reconnais et j’accepte que certains aspects de cas de personnes atteintes d’AOH (y compris le mien) puissent être discutés entre mon médecin traitant et d’autres professionnels de la santé pour intervenir en mon nom. AOH Canada ne divulguera pas de renseignements personnels concernant des cas individuels d’AOH (y compris le mien) à toute autre personne et à toute autre fin, sauf si j’en donne l’autorisation ou si exigé par la loi. Si les renseignements personnels que détient AOH Canada à mon sujet sont incorrects, l’organisation modifiera mon dossier en conséquence, à ma demande. Une copie de la politique de confidentialité d’AOH Canada est disponible sur le site Web : haecanada.org. Je confirme que je ne travaille ni pour ni avec une entreprise de médicaments pharmaceutiques ou d’assurance ou toute autre entreprise qui fournit des services ou des produits aux patients atteints de l’AOH. En soumettant ce formulaire, je consens à la collecte, l’utilisation, et divulgation de mes renseignements personnels comme décrits précédemment. Je vérifie que les renseignements fournis dans ce formulaire sont exacts et je comprends que je peux retirer mon consentement à tout moment.